DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE 
DI RESIDENZA
(Art. 46 - lett. b), D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ pec _________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art.76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
[1] 	di essere residente in(1) (comune di residenza) ____________________________ (provincia) (______) in via/piazza (indirizzo e numero civico) __________________________________________________ dal ________________
[2] 	che in data ________________ il/la dichiarante era residente a __________________________________ in via ____________________________________________________________________ n. ________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri _____________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
__________________________________ (2)

(1)		Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato/a è iscritto/a.
(2)  	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
(art. 4 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

COMUNE DI CORNUDA
A norma dell’art. 4, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato mediante _______________________________________ _______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non [_] saper firmare [_] poter firmare.

Timbro

Data ____________________					
__________________________________
  (firma per esteso del pubblico ufficiale)